BHYT là một hình thức bảo hiểm theo đó người mua bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cũng như chi phí thuốc men khám chữa bệnh.
Theo quy định tại điều 23, Luật BHYT 2008 (sửa đổi bổ sung tại khoản 16, điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014), các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám chữa bệnh đúng tuyến bao gồm:
1. Chi phí KCB (trong trường hợp quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung bởi Khoản 14, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014) đã được ngân sách nhà nước chi trả. Bao gồm:
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
- Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với đối tượng sau:
+ Người có công với cách mạng.
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật.
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
+ Trẻ em dưới 6 tuổi.
+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
2. Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
3. Đi khám sức khỏe.
4. Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
5. Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
6. Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
7. Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
8. Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.
9. Bệnh nhân KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
10. Bệnh nhân KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
11. Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
12. Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.
Theo đó, đối với những trường hợp nêu trên, dù bệnh nhân có thẻ BHYT và đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì cũng không được hưởng BHYT. Đối với những trường hợp này, bệnh nhân sẽ phải chi trả toàn bộ chi phí khám và điều trị bệnh.