Khám chữa bệnh trái tuyến là gì?
Trước hết, cần lưu ý rằng pháp luật không định nghĩa rõ ràng về khám, chữa bệnh trái tuyến, mà chỉ quy định về khám chữa bệnh đúng tuyến. Theo Thông tư 30/2020/TT-BYT, khám chữa bệnh đúng tuyến là:
- Khám, chữa bệnh tại cơ sở đã đăng ký trên thẻ BHYT.
- Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký tại tuyến xã, phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện có thể đi khám tại trạm y tế cùng tuyến hoặc tương đương trong cùng tỉnh.
- Trường hợp cấp cứu, người bệnh có thể điều trị ở bất kỳ cơ sở nào trên cả nước.
- Người bệnh được chuyển tuyến theo quy định.
- Người bệnh đi công tác, làm việc ở địa phương khác có thể đi khám tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với nơi đăng ký.
- Đi khám lại theo giấy hẹn đã chuyển tuyến.
- Người hiến bộ phận cơ thể phải điều trị ngay sau khi hiến.
- Trẻ sơ sinh cần điều trị ngay sau khi sinh ra.
6 đối tượng được hưởng BHYT 100% khi đi khám trái tuyến
Căn cứ vào Điều 22 của Luật Bảo hiểm Y tế và hướng dẫn tại Điều 14 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, 6 đối tượng sau đây vẫn được hưởng 100% BHYT khi đi khám trái tuyến:
- Người đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện sẽ nhận 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.
- Người đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh và được điều trị nội trú tại đó cũng được thanh toán 100% chi phí nội trú theo mức hưởng đúng tuyến.
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT thì khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
- Người tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
Mức hưởng BHYT trái tuyến trong các trường hợp khác
Đối với những trường hợp không thuộc 6 đối tượng trên, mức hưởng BHYT trái tuyến sẽ được xác định như sau:
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: Bệnh nhân phải tự chi trả 100% chi phí điều trị ngoại trú.
- Tại bệnh viện tuyến trung ương:
Điều trị ngoại trú: Bệnh nhân tự chi trả 100% chi phí khám.
Điều trị nội trú: Quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí theo mức hưởng đúng tuyến, tùy thuộc vào mức hưởng trên thẻ BHYT.
Qua các quy định này, Chính sách Bảo hiểm Y tế tạo điều kiện cho người dân tiếp cận dịch vụ y tế một cách dễ dàng và hiệu quả, đồng thời giúp đảm bảo quyền lợi và sức khỏe của cộng đồng.