Ngoài một số nhóm tham gia BHYT do ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ mức đóng được hưởng chế độ BHYT chi trả 95%-100% chi phí khám chữa bệnh, những nhóm còn lại chỉ được BHYT chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh.
Tuy nhiên, những nhóm này vẫn có cơ hội được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh khi tham gia BHYT 5 năm liên tục.
Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn chi tiết về việc áp dụng mức hưởng BHYT. Theo điểm đ khoản 1 của điều này, người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Như vậy, để được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh, người tham gia BHYT phải đáp ứng đủ 2 điều kiện:
-Có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi khám chữa bệnh).
-Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục).
Nghĩa là trong năm, nếu số tiền khám chữa bệnh mà người bệnh đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì phần vượt quá 6 tháng lương cơ sở sẽ do quỹ BHYT thanh toán.
Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 1 tháng 1, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 5 năm liên tục đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
Năm 2024, lương cơ sở là 1,8 triệu đồng, 6 tháng lương cơ sở là 10,8 triệu đồng. Trong năm, từ thời điểm số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh của người tham gia BHYT 5 năm liên tục lớn hơn 10,8 triệu đồng thì được hưởng chế độ quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh cho đến hết năm.
Hồ sơ hưởng BHYT 5 năm liên tục
Theo Thông báo 2298/TB-BHXH năm 2018, người có đủ điều kiện được thanh toán nộp cho cơ quan BHXH các giấy tờ sau để được giải quyết chế độ:
- Thẻ BHYT có dòng chữ "Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ dd/mm/yy" và Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao).
- Hóa đơn viện phí (bản chính).